Articles

min fru kunde inte sova

hon ignorerade inte kliarna, och du borde inte heller

hon var kliande och trött. Hon var också 29 veckor gravid med vårt andra barn. Absolut inte en unik kamp. Att vara obekväm och utmattad är ganska mycket definitionen av tredje trimestern.

men Eva visste att något inte var rätt. När klåda började gav sömn plats för nattliga repor-och Googling. Först vad hon hittade på nätet var lugnande—graviditet har ett sätt att göra dig kliande på grund av ökat blodflöde till huden—men hennes klåda verkade annorlunda. Mycket mer intensiv och utbredd. Sedan läste hon om ett relativt sällsynt tillstånd i levern som kan orsaka svår klåda under graviditeten. Denna sjukdom är förknippad med några ganska dåliga resultat för spädbarn, så Eva bestämde sig för att fråga henne OB. Doktorn tyckte att chanserna var ganska små, det var något allvarligt, men hon beställde testen bara för att vara säker.

leverfunktions resultaten kom tillbaka först eftersom proverna kördes lokalt. Endast ett fåtal laboratorier i landet utvärderar gallsyranivåer, så Evas prover måste skickas ut, en process som tog 3 till 7 dagar. Som belöning för vårt tålamod fick vi höra att hennes siffror såg bra ut.1 inget att oroa sig för det verkade.

ytterligare två veckor gick. Jag reste till Kenya och Liberia för arbete. Eva gick till en konferens i DC. Hennes klåda taggade med och delade ett rum. Men liggande vaken i de sena skrapfesterna kunde hon inte skaka känslan av att något var fel.

hon upprepade testerna och fick sin diagnos den 8 juni (Vecka 31): intrahepatisk kolestas av graviditet eller ICP.

levern (av den grekiska hepato) är ett ganska snyggt organ. När du scarf ner en burgare på fem killar, din lever producerar galla att bryta ner fettet. Av skäl som inte är helt förstådda avbryter ICP denna process och skapar en uppbyggnad av gallsyror i blodet (kolestas). Om det inte hanteras är ICP förknippat med en ökad risk för dödfödsel och andningsproblem vid födseln. Huruvida överskott av gallsyra i blodet orsakar dessa problem eller bara är en markör för någon annan sjukdomsprocess är inte klart.

det enda ”botemedlet” för ICP är Leverans; de flesta kvinnor ser att deras leverfunktion återgår till det normala när de inte längre är gravida. ”Hantera” ICP under graviditeten innebär vanligtvis planering för en tidig leverans och användning av medicinen ursodeoxikolsyra (aka, UDCA, Ursodiol, Actigall) som kan lindra klåda och minska mängden giftiga gallsyror i blodet. Serumgallsyranivåer större än 10 kg/L markerar början av ICP och 40 Kg/L är tröskeln för ”svår” ICP.

undersöka den optimala veckan för leverans

när Evas resultat kom tillbaka och pekade på ICP försökte vi lära oss allt vi kunde om tillståndet. Jag landade på webbplatsen för ICP Care den 9 juni, som råkade vara dagen före ICP Awareness Day. Här är vad som fångade min uppmärksamhet:

utan aktiv hantering kan risken för dödfödelse under en intrahepatisk kolestas av graviditeten vara så hög som 15%. Men med aktiv hantering, inklusive medicinen ursodeoxikolsyra och tidig leverans (vanligtvis med 36-37 veckors graviditet), anses risken vara ungefär densamma som en okomplicerad graviditet, vilket betyder mindre än 1%. Mekanismerna som leder till stillbirth är inte helt förstådda, och det är omöjligt att förutsäga vilka graviditeter som är i fara. Medan studier har funnit att högre gallsyranivåer verkar ge högre risk för vissa komplikationer som andningsbesvär och fosterbesvär, har studier inte kunnat identifiera samma förhållande för stillbirth. Därför rekommenderas alla ICP-graviditeter att levereras tidigt.

vi var övertygade om att den totala risken för dödfödelse borde vara låg eftersom Eve ”aktivt hanterades” med UDCA och hade preliminära planer på att leverera vid 37 veckor, men två frågor ledde oss att börja gräva i forskningen:

  1. är 37 veckor den optimala tiden att leverera?
  2. Evas gallsyranivå vid diagnos var 25 kcal/L. vad händer om det började stiga? Finns det en tröskel som borde driva oss att leverera ännu tidigare?

hur ser risken för dödfödelse ut i veckan?

när det gäller ICP är den ”optimala tidpunkten” för leverans den punkt där risken att göra något är mindre än risken att göra ingenting. Vänta för länge för att föda, och du riskerar stillbirth. Handla för tidigt, och du riskerar spädbarnsdöd eller komplikationer efter en levande födelse.

det borde ge dig en inblick i vår riskberäkning att vi startade vår forskningsresa genom att leta efter studier som uppskattade risken för dödfödelse per vecka. Den största studien vi hittade på födelsetal var en retrospektiv kohort av 1.6 miljoner graviditeter av kvinnor med och utan ICP från delstaten Kalifornien.

i en kohortstudie identifierar forskare personer som uppfyller vissa kriterier och följer dem över tid för att se vem som utvecklar resultatet av intresse. I denna speciella studie valde Puljic och kollegor kvinnor från ett viktigt statistikregister baserat på deras exponering—ICP eller ingen ICP—och extraherade länkade data om moderns, fostrets och spädbarns resultat. Detta anses vara en retrospektiv (eller icke-aktuell eller historisk) kohortdesign eftersom graviditeterna och resultaten redan hade hänt när författarna startade sin undersökning.

i deras dataset av 1.6 miljoner graviditeter fann forskarna 5,545 fall av ICP, en förekomst av 0.35%. Detta är lägre än vad andra studier har funnit, vilket betyder att det är möjligt att en del av de faktiska ICP-graviditeterna inte kodades korrekt. Eller kanske de andra studierna överskattade förekomsten av ICP och den här studien fick det rätt. Det är svårt att veta.

författarna presenterar några resultat i tabellform som jag tycker är bättre representerade som siffror, så jag försökte några tomter (koden är här). Följande grafiska diagram risken för dödfödelse per vecka för kvinnor med och utan ICP. Det visar att kvinnor med ICP har en högre risk för dödfödelse varje vecka jämfört med kvinnor utan ICP, men veckotalet för ICP-gruppen är så små att uppskattningarna är mycket osäkra (det gula bandet är 95% konfidensintervall för ICP, och det inkluderar alla lila kontrollvärden som är mycket exakt uppskattade). Det tydligaste resultatet är en betydande ökning av risken för dödfödelse för kvinnor med ICP i slutet av terminen. Per definition var dessa fall inte helt ”hanterade” med tidig leverans eftersom de inte levererade före 38 veckor, men vi vet inte från uppgifterna vilken procentandel som tog UDCA.