Articles

Månadens Fall: Placenta

histologisk undersökning av denna placenta visar abrupt övergång från normal vaskulär villi till en omskriven monomorf massa bestående av små vaskulära strukturer. Fartygen är övervägande storleken på kapillärer och är fyllda med röda blodkroppar. Vissa områden visar kompakt arkliknande arrangemang av kapillärer, medan andra visar ödem mellan kapillärerna. Det vaskulära endotelet är platt och det finns inga tecken på cytologisk atypi. Dessa egenskaper är typiska för ett korangiom.

Korangiom är lokaliserade lesioner av stamvilli som ofta är förknippade med preeklampsi, multipel graviditet, graviditet vid höga höjder och sen för tidig födsel (32-37 veckors graviditet). Chorangiom beskrevs ursprungligen av Clarke 1798 och är den vanligaste tumören i moderkakan, med rapporterad prevalens på cirka 1% (1 av 100 moderkakor). Den sanna prevalensen är okänd eftersom många ensamma småkorangiom kan detekteras först efter noggrann snittning av moderkakan. Det är fortfarande oklart om chorangiom är en sann neoplasma eller en hamartomliknande hyperplasi av kapillärer.

Korangiom kan förekomma som enstaka knölar eller flera nodulära massor som ofta projicerar från den skurna ytan av moderkakan, vanligtvis antingen subkorionisk eller marginell på plats där det finns lägre syresättning. Den skurna ytan är fast och homogen och kan vara antingen röd eller blek solbränna. Histologiskt är korangiom en expansil nodulär lesion bestående av kapillära vaskulära kanaler, mellanliggande stromala celler och omgivande trofoblaster, och tre morfologiska typer har beskrivits: angiomatös (kapillär), cellulär och degenerativ. Angiomatös är den vanligaste typen, som i detta fall. Den cellulära varianten kännetecknas av ökad stromal cellularitet. Trofoblasthyperplasi har också beskrivits i cirka 50% av korangiom, eventuellt som ett resultat av överskott av tillväxtfaktorer.

degenerativa former kan visa infarkt, förkalkning och hemosiderinavsättning. De flesta korangiom är små, finns för övrigt och har ingen klinisk betydelse för modern eller fostret. Mellanstora lesioner har associerats med intrauterin tillväxtbegränsning, medan stora korangiom (9,0 cm eller mer) är associerade med arteriovenös shunting och kan orsaka polyhydramnios, hydrops fetalis och fosterdöd (30-40% dödlighet). Fetal kardiomegali kan bero på hög hjärtutgång på grund av arteriovenös shunting med resulterande vänster-till-höger shunt eller kronisk hypoxi på grund av ooxygenerat blod som kringgår moderns cirkulation genom korangiomets kärl. Trombocytbindning i kapillärerna hos stora korangiom kan leda till disseminerad intravaskulär koagulering eller trombocytopeni med tillhörande hemorragiska komplikationer hos fostret.

Placental chorangiom orsakas troligen av primär dysregulering av mesenkymala endotelcellsinteraktioner som bestämmer vaskulär mönstring inom stamvilli före sikt. Pluripotenta mesenkymala stamceller, som tros ligga i en paravaskulär plats i stamvilli, kan spela en roll i deras utveckling och i själva verket kan dessa stamceller komma in i fostercirkulationen och ge upphov till infantila hemangiom, en klinisk förening som beskrivs i vissa fall. Det faktum att korangiom förekommer med större frekvens i populationer som levererar vid hög höjd ger också trovärdighet till rollen som minskad syresättning i placenta i patogenesen. En genetisk predisposition till korangiom har föreslagits av ökad återfallsrisk vid efterföljande graviditeter. Till skillnad från korangios (se nedan) ökas inte korangiom vid diabetiska graviditeter.

två lesioner relaterade till korangiom förtjänar ytterligare diskussion—(1) lokaliserad korangiomatos och (2) diffus multifokal korangiomatos. Lokaliserad chorangiomatosis är en villös stromal process med samma histologiska egenskaper som chorangioma, men som genomsyrar flera stora stam villi varvas mellan normal terminal villi, snarare än att bilda en enda expansil omskriven massa. Det upptäcks endast ibland vid grov undersökning av moderkakan. Frekvensen av lokaliserad chorangiomatos är ungefär 0,3% av placentas. De kliniska föreningarna och komplikationerna liknar det som beskrivs för korangiom.

diffus multifokal korangiomatos definieras som överdriven kapillärtillväxt med omgivande pericyter och kollagen, som involverar spridda sekundära och tertiära stamvilli i hela moderkakan. Det är ganska sällsynt med en uppskattad förekomst av 0,2% av alla moderkakor. Till skillnad från lokaliserad korangiomatos är den övervägande associerad med mycket låg födelsevikt för tidigt födda barn, vanligtvis mindre än 32 veckors graviditet. Det tros vara ett avvikande svar på hypoxi hos omogna moderkakor och har associerats med preeklampsi, tvilling dräktighet, intrauterin tillväxtbegränsning, allvarliga medfödda missbildningar och placenta.

differentialdiagnosen av placenta chorangiom och chorangiomatos innefattar chorangiosis, liksom vaskulära neoplasmer och andra primära neoplasmer i placentan. Chorangiosis hänvisar till ökat antal kapillärer (hypercapillarization) inom placenta villi, och representerar överdriven förgrening angiogenes och/eller vikning av onormalt långsträckta kapillärer inom terminal villi. Det definieras som 10 eller fler kapillärer inom 10 eller fler enskilda terminala villi i minst tre områden av moderkakan. Det finns i cirka 7% av alla moderkakor, främst term moderkakor, och är oftast förknippas med moderkakor från diabetiker mödrar. Denna förening tros bero på överdriven stimulering av kapillärendotelreceptorer av både insulin (producerat i fostret som svar på maternell hyperglykemi) och vaskulär endoteltillväxtfaktor a (VEGF-A),inducerad av intraplacental hypoxi.

andra funktioner associerade med korangios inkluderar leverans i höjd, kronisk villit, fetal trombotisk vaskulopati, maternal vaskulär underperfusion, distal villös omogenhet och överväxtssyndrom (Beckwith-Wiedemann syndrom, Smith-Golabi-Behmel syndrom). Till skillnad från korangiom förekommer inte korangios som en grov massskada utan är istället en mikroskopisk diagnos. Lokaliserad korangiomatos skiljer sig från korangios genom närvaron av perivaskulära celler som omger kapillärerna och en bakgrund av ökad stromal kollagenisering och cellularitet, egenskaper som saknas i korangios. Chorangioma och lokaliserad chorangiomatosis påverkar den mogna stammen villi, medan chorangiosis påverkar den terminala villi, ett mönster som tyder på senare början av chorangiosis under placenta utveckling.

Infantil hemangiom visar morfologisk likhet med korangiom, men förekommer per definition hos fostret och spädbarnet snarare än moderkakan. Infantila hemangiom har teoretiserats för att uppstå från emboli av placenta villi och har beskrivits i samband med korangiom. Liksom vaskulaturen hos den normala moderkakan och korangiom uttrycker infantil hemangiom glukostransportör typ 1 (Glut-1) genom immunhistokemi.

angiosarkom är en malign neoplasma i kärl och förekommer mycket sällan i moderkakan som en metastatisk tumör. En primär angiosarkom hos moderkakan har inte rapporterats. Angiosarkom kännetecknas av vaskulära utrymmen fodrade av endotelceller med signifikant cytologisk atypi och pleomorfism och skiljer sig lätt från de enhetliga små kapillärerna med godartat endotel i detta fall.

koriokarcinom är en malign neoplasma av trofoblaster som uppträder mycket sällan som en intraplacental primär tumör och oftare som en komplikation av graviditetstrofoblastisk sjukdom. Det skiljer sig lätt från korangiom genom en proliferation av mycket atypiska och pleomorfa trofoblastiska jätteceller blandade med blödning.

teratom är en godartad bakteriecelltumör som sällan förekommer i moderkakan. I likhet med andra anatomiska platser visar moderkakans teratom en blandning av mesodermala, endodermala och ektodermala element. Den monomorfa proliferationen av kapillärer i korangiom skiljer sig lätt från teratom.

Sammanfattningsvis är korangiom en lokal neoplasma av stam villi vaskulatur, associerad med preeklampsi, multipel graviditet och sen för tidig födsel (32 till 37 veckors graviditet). Stora korangiom och omfattande lokaliserad korangiomatos kan associeras med polyhydramnios, hydrops fetalis, disseminerad intravaskulär koagulation (DIC) och dödfödelse. Man tror att minskad syrespänning kan spela en roll i utvecklingen av dessa vaskulära lesioner, en hypotes som stöds av den ökade förekomsten av dessa enheter i populationer som levererar i hög höjd. Korangiom kan ses i samband med infantil hemangiom, och både korangiom och lokaliserad korangiomatos har visat återfall i efterföljande graviditeter, vilket tyder på en underliggande predisposition hos vissa patienter.