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Mia moglie non riusciva a dormire

Non ignorava il prurito, e nemmeno tu dovresti

Era pruriginosa e stanca. Era anche incinta di 29 settimane del nostro secondo figlio. Certamente non una lotta unica. Essere scomodi ed esausti è praticamente la definizione del terzo trimestre.

Ma Eva sapeva che qualcosa non andava. Quando il prurito è iniziato, il sonno ha lasciato il posto a graffi notturni – e Googling. All’inizio quello che ha trovato online era rassicurante-la gravidanza ha un modo per farti prurito a causa dell’aumento del flusso di sangue alla pelle—ma il suo prurito sembrava diverso. Molto più intenso e diffuso. Poi ha letto di una condizione relativamente rara del fegato che può causare un forte prurito in gravidanza. Questo disturbo è associato ad alcuni risultati piuttosto cattivi per i bambini, così Eve ha deciso di chiedere il suo OB. Il dottore pensava che le probabilità fossero piuttosto piccole che fosse qualcosa di serio, ma ha ordinato i test solo per essere al sicuro.

I risultati del funzionamento del fegato sono tornati per primi perché i campioni sono stati eseguiti localmente. Solo pochi laboratori nel paese valutano i livelli di acido biliare, quindi i campioni di Eve dovevano essere spediti, un processo che ha richiesto da 3 a 7 giorni. Come ricompensa per la nostra pazienza, ci è stato detto che i suoi numeri sembravano a posto.1 Niente di cui preoccuparsi sembrava.

Passarono altre due settimane. Ho viaggiato in Kenya e Liberia per lavoro. Eve e ‘ andata a una conferenza a Washington. Il suo prurito taggato lungo e condiviso una stanza. Ma stesa sveglia in quei gratta e vinci a tarda notte, non riusciva a scuotere la sensazione che qualcosa non andasse.

Ha ripetuto i test e ha ricevuto la sua diagnosi l ‘ 8 giugno (settimana 31): colestasi intraepatica di gravidanza, o ICP.

Il fegato (dell’epato greco) è un organo piuttosto pulito. Quando si sciarpa giù un hamburger a cinque ragazzi, il fegato produce bile per scomporre il grasso. Per ragioni che non sono completamente comprese, l’ICP interrompe questo processo e crea un accumulo di acidi biliari nel sangue (colestasi). Se non gestito, ICP è associato ad un aumentato rischio di nati morti e problemi respiratori alla nascita. Non è chiaro se l’eccesso di acido biliare nel sangue causi questi problemi o sia solo un marker di qualche altro processo patologico.

L’unica “cura” per l’ICP è il parto; la maggior parte delle donne vede il funzionamento del fegato tornare alla normalità quando non è più incinta. “Gestione” ICP durante la gravidanza in genere comporta la pianificazione per una consegna precoce e l’uso del farmaco acido ursodesossicolico (aka, UDCA, Ursodiol, Actigall) che può alleviare il prurito e ridurre la quantità di acidi biliari tossici nel sangue. Livelli sierici di acidi biliari superiori a 10 µmol/L segnano l’inizio di ICP e 40 µmol/L è la soglia per ICP “grave”.

Ricercando la settimana ottimale per la consegna

Quando i risultati di Eve sono tornati indicando ICP, abbiamo cercato di imparare tutto il possibile sulla condizione. Sono atterrato sul sito web per la cura ICP giugno 9, che è successo per essere il giorno prima ICP Awareness Day. Ecco cosa ha attirato la mia attenzione:

Senza gestione attiva il rischio di natimortalità durante una colestasi intraepatica di gravidanza può essere alto come 15%. Tuttavia, con la gestione attiva, compreso l’acido ursodesossicolico del farmaco e la consegna iniziale (tipicamente da 36-37 settimane di gestazione), il rischio è pensato per essere circa lo stesso di una gravidanza non complicata, significante meno di 1%. I meccanismi che portano alla natimortalità non sono completamente compresi ed è impossibile prevedere quali gravidanze sono a rischio. Mentre gli studi hanno trovato che i livelli più alti dell’acido biliare sembrano portare il rischio più elevato di determinate complicazioni quali l’afflizione respiratoria e l’afflizione fetale, gli studi non sono stati capaci di identificare la stessa relazione per la natimortalità. Pertanto, tutte le gravidanze ICP sono raccomandate per essere consegnate precocemente.

Eravamo fiduciosi che il rischio complessivo di nati morti dovesse essere basso poiché Eve veniva “gestita attivamente” con UDCA e aveva piani provvisori per consegnare a 37 settimane, ma due domande ci hanno portato a iniziare a scavare nella ricerca:

  1. È 37 settimane il momento ottimale per consegnare?
  2. Il livello di acido biliare di Eve alla diagnosi era di 25 µmol / L. E se iniziasse a salire? C’è una soglia che dovrebbe spingerci a consegnare ancora prima?

Come appare il rischio di nati morti per settimana?

Quando si tratta di ICP, la “tempistica ottimale” per la consegna è il punto in cui il rischio di fare qualcosa è inferiore al rischio di non fare nulla. Aspetta troppo a lungo per partorire e rischi di essere nato morto. Agire troppo presto, e si rischia la morte infantile o complicazioni a seguito di un parto dal vivo.

Dovrebbe darti qualche idea sul nostro calcolo del rischio che abbiamo iniziato il nostro viaggio di ricerca cercando studi che stimassero il rischio di nati morti per settimana. Il più grande studio che abbiamo trovato sui tassi di natimortalità era una coorte retrospettiva di 1,6 milioni di gravidanze di donne con e senza ICP dallo stato della California.

In uno studio di coorte, i ricercatori identificano le persone che soddisfano determinati criteri e li seguono nel tempo per vedere chi sviluppa il risultato di interesse. In questo particolare studio, Puljic e colleghi hanno selezionato le donne da un registro di statistiche vitali in base alla loro esposizione—ICP o no ICP—e hanno estratto dati collegati su esiti materni, fetali e infantili. Questo è considerato un progetto di coorte retrospettivo (o non corrente o storico) perché le gravidanze e gli esiti erano già accaduti quando gli autori hanno iniziato la loro indagine.

Nel loro set di dati di 1,6 milioni di gravidanze, i ricercatori hanno trovato 5.545 casi di ICP, un’incidenza dello 0,35%. Questo è inferiore a quello che altri studi hanno trovato, il che significa che è possibile che una parte delle gravidanze ICP effettive non siano state codificate correttamente. O forse gli altri studi hanno sovrastimato l’incidenza di ICP e questo studio ha capito bene. E ‘ difficile saperlo.

Gli autori presentano alcuni risultati in forma tabulare che penso siano meglio rappresentati come figure, quindi ho tentato alcuni grafici (il codice è qui). Le seguenti tabelle grafiche il rischio di nati morti per settimana per le donne con e senza ICP. Mostra che le donne con ICP hanno un rischio più elevato di nati morti ogni settimana rispetto alle donne senza ICP, ma i numeri settimanali per il gruppo ICP sono così piccoli che le stime sono molto incerte (la banda gialla è l’intervallo di confidenza del 95% per ICP e include tutti i valori di controllo viola che sono stimati in modo molto preciso). La scoperta più chiara è un aumento sostanziale del rischio di nati morti per le donne con ICP alla fine del termine. Per definizione questi casi non venivano completamente “gestiti” con la consegna anticipata poiché non consegnavano prima delle settimane 38, ma non sappiamo dai dati quale percentuale stavano prendendo UDCA.