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Guttmacher Institute

Chez les femmes indiennes, un mauvais bien-être psychologique est un facteur de risque important pour la plainte de pertes vaginales anormales, mais une infection des voies reproductrices (ITR) ne l’est pas.1 Dans une enquête communautaire, les femmes qui avaient des scores élevés sur un instrument structuré pour la mesure des troubles mentaux courants (tels que la dépression et l’anxiété) et celles qui présentaient de nombreux symptômes physiques inexpliqués sur le plan médical (tels que la fatigue et les courbatures) couraient un risque élevé de signaler des pertes vaginales anormales. Cependant, les femmes qui avaient des ITR n’étaient pas significativement plus susceptibles que les autres de signaler un écoulement anormal.

Les chercheurs ont interrogé des femmes non enceintes âgées de 18 à 50 ans vivant à Goa, en Inde, entre novembre 2001 et mai 2003. Les femmes ont été sélectionnées au hasard pour participer; celles qui ne répondaient pas aux critères d’inclusion ont été remplacées par des femmes du même ménage ou des ménages voisins. Au cours des entrevues, les femmes ont été interrogées sur les facteurs socioéconomiques et sur deux types de facteurs psychosociaux : ceux liés au désavantage sexuel et au soutien social (relation conjugale, autonomie et intégration sociale) et ceux liés à la santé mentale (troubles mentaux courants et symptômes physiques inexpliqués). Les troubles mentaux courants, tels que la dépression et l’anxiété, ont été évalués avec le calendrier révisé des entretiens cliniques (plage possible de scores, 0 à 57), et les symptômes physiques inexpliqués ont été évalués avec une échelle mesurant les plaintes telles que la douleur et la fatigue (plage possible de scores, 0 à 20); pour les deux, des scores plus élevés indiquent une santé mentale moins bonne. On a également demandé aux femmes si elles avaient présenté des pertes vaginales anormales et certains autres symptômes gynécologiques au cours des trois derniers mois. Des prélèvements vaginaux et des échantillons d’urine ont été prélevés et analysés pour le diagnostic de cinq ITR (chlamydia, gonorrhée, tricho-moniase, vaginose bactérienne et candidose).

Dans l’ensemble, 15% des femmes ont déclaré avoir récemment eu des pertes vaginales anormales. Soixante pour cent de ces femmes ont également déclaré avoir récemment ressenti d’autres symptômes gynécologiques — démangeaisons génitales (rapportées par 40%), plaies génitales ou cloques (13%), douleurs non menstruelles dans le bas-ventre (30%) et douleurs ou brûlures pendant la miction (20%). Lorsqu’on a demandé aux femmes ce qu’elles croyaient être à l’origine de leurs pertes vaginales anormales, la principale cause donnée était le stress et les facteurs émotionnels, cités par 37% des femmes. Les autres causes perçues étaient l’excès de chaleur dans le corps (35%) et l’infection (31%).

Une première analyse multivariée a testé des associations entre des facteurs socio-économiques et un rapport de pertes vaginales anormales, en utilisant un niveau de signification de p < 0,1. Dans cette analyse, les chances de déclarer un congé étaient plus élevées chez les femmes qui avaient souffert de la faim au cours des trois derniers mois que chez celles qui ne l’avaient pas fait (rapport de cotes, 1.8), pour les femmes vivant dans des foyers qui n’avaient pas de toilettes que pour les autres femmes (1.3), et parmi les femmes participant à l’étude en remplacement que parmi les femmes sélectionnées au hasard (1.4). En revanche, les chances étaient plus faibles chez les 30-50 ans que chez les 18-24 ans (0,4 à 0,9) et chez les femmes analphabètes par rapport aux femmes alphabétisées (0,6).

Une deuxième analyse multivariée a testé des associations entre des facteurs psychosociaux, reproductifs et infectieux, et un rapport de pertes vaginales anormales, en tenant compte des facteurs précédents et en utilisant un niveau de signification de p < 0,1.

En ce qui concerne les désavantages sexuels et le soutien social, les femmes mariées avaient des chances élevées de déclarer un congé anormal si elles avaient été victimes de violence verbale ou sexuelle de la part de leur mari (rapports de cotes, 1,4 et 1,9, respectivement) ou si elles craignaient que leur mari ait une relation extraconjugale (3,5). Les femmes qui avaient des scores moyens ou faibles pour l’intégration sociale avaient des chances plus élevées que leurs homologues avec des scores élevés (1,2). Comparativement aux femmes qui avaient un niveau élevé d’autonomie, celles qui avaient un niveau faible étaient plus susceptibles de signaler un écoulement anormal (1.2).

En ce qui concerne les facteurs de santé mentale, les chances des femmes de déclarer une décharge anormale ont augmenté avec leur score pour les troubles mentaux courants et avec le score pour les symptômes physiques inexpliqués. Enfin, en ce qui concerne les facteurs reproductifs et infectieux, les chances étaient plus élevées chez les femmes qui avaient déjà été enceintes que chez celles qui n’avaient jamais été enceintes (1,3), chez les utilisatrices de dispositifs intra-utérins par rapport aux non utilisatrices (1,9) et chez les femmes chez lesquelles une ITR a été diagnostiquée par rapport aux autres (1,3).

Une analyse multivariée composite finale incluant les facteurs précédents a montré que six variables étaient des facteurs de risque indépendants d’une plainte de pertes vaginales (p < 0,05 pour chacune). Comparativement aux femmes qui avaient un score de zéro pour les troubles mentaux courants, les femmes qui avaient des scores plus élevés étaient plus susceptibles de signaler des pertes vaginales anormales; le rapport de cotes était de 1,6 chez les femmes avec un score de 5 à 8 et de 2,2 chez les femmes avec un score supérieur à 8. De même, comparativement aux femmes qui avaient un score inférieur à 2 sur l’échelle pour les symptômes physiques inexpliqués, les femmes avec un score de 4 à 7 avaient un rapport de cotes de 3,0 et les femmes avec un score de 8 ou plus avaient un rapport de cotes de 6,2. En outre, les chances étaient plus élevées chez les utilisateurs de DIU que chez les non-utilisateurs (1,9) et chez les femmes participant en tant que sujets de remplacement que chez celles qui avaient été choisies au hasard (1,3).

Les plaintes de pertes vaginales, selon les chercheurs, peuvent être un exemple de symptômes médicalement inexpliqués qui sont influencés par des facteurs psychosociaux et varient selon le contexte culturel. Ils reconnaissent que les femmes qui acceptent de participer diffèrent de celles qui déclinent à certains égards clés, ce qui peut limiter la généralisation des résultats. Néanmoins, affirment les chercheurs, les résultats suggèrent que la modification de l’approche actuelle de gestion syndromique des pertes vaginales est justifiée. « En l’absence de tests diagnostiques », concluent-ils, « nous recommandons de dépister toutes les femmes qui se plaignent de pertes vaginales pour des difficultés psychosociales et de fournir des soins appropriés pour ces difficultés, en même temps que l’approche syndromique pour le traitement des ITR. »

L’auteur d’un commentaire accompagnant2 prévient que les associations observées peuvent avoir d’autres explications. La stigmatisation associée aux pertes vaginales peut nuire au bien-être psychologique, souligne-t-elle. Ou les pertes vaginales et la détresse psychologique peuvent avoir une cause commune, comme les relations sexuelles extraconjugales des maris et le pouvoir limité des épouses de négocier l’utilisation du préservatif et d’autres mesures de protection dans cette situation. « Une meilleure compréhension des directions et des voies d’influence est nécessaire pour que les femmes présentant des plaintes non infectieuses en étiologie se voient proposer des interventions psychosociales », conclut—elle.- S. Londres