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Fall des Monats: Plazenta

Die histologische Untersuchung dieser Plazenta zeigt einen abrupten Übergang von normalen Gefäßzotten zu einer umschriebenen monomorphen Masse aus kleinen Gefäßstrukturen. Die Gefäße haben überwiegend die Größe von Kapillaren und sind mit roten Blutkörperchen gefüllt. Einige Bereiche zeigen eine kompakte blattartige Anordnung von Kapillaren, während andere Ödeme zwischen den Kapillaren zeigen. Das vaskuläre Endothel ist flach und es gibt keine Hinweise auf zytologische Atypien. Diese Merkmale sind typisch für ein Chorangiom.

Chorangiome sind lokalisierte Läsionen von Stammzotten, die häufig mit Präeklampsie, Mehrlingsschwangerschaft, Schwangerschaft in großen Höhen und später Frühgeburt (32-37 Schwangerschaftswochen) assoziiert sind. Das Chorangiom wurde ursprünglich 1798 von Clarke beschrieben und ist der häufigste Tumor der Plazenta mit einer berichteten Prävalenz von etwa 1% (1 von 100 Plazenta). Die wahre Prävalenz ist unbekannt, da viele solitäre winzige Chorangiome erst nach sorgfältiger Plazentaschnittnahme nachgewiesen werden können. Es bleibt unklar, ob das Chorangiom ein echtes Neoplasma oder eine hamartomartige Hyperplasie der Kapillaren ist.

Chorangiome können als einzelne Knötchen oder mehrere Knotenmassen auftreten, die häufig von der Schnittfläche der Plazenta abstehen, typischerweise entweder subchorionisch oder marginal an Orten mit geringerer Sauerstoffversorgung. Die Schnittfläche ist fest und homogen und kann entweder rot oder hellbraun sein. Histologisch ist das Chorangiom eine ausgedehnte knotige Läsion, die aus kapillaren Gefäßkanälen, intervenierenden Stromazellen und umgebenden Trophoblasten besteht, und es wurden drei morphologische Typen beschrieben: angiomatös (kapillarartig), zellulär und degenerativ. Angiomatös ist der häufigste Typ, wie in diesem Fall. Die zelluläre Variante zeichnet sich durch erhöhte Stromazellularität aus. Trophoblastenhyperplasie wurde auch in etwa 50% der Chorangiome beschrieben, möglicherweise als Folge von überschüssigen Wachstumsfaktoren.

Degenerative Formen können Infarkt, Verkalkung und Hämosiderinablagerung zeigen. Die meisten Chorangiome sind klein, zufällig gefunden und haben keine klinische Bedeutung für die Mutter oder den Fötus. Mittelgroße Läsionen wurden mit intrauteriner Wachstumsrestriktion in Verbindung gebracht, während große Chorangiome (9,0 cm oder mehr) mit arteriovenösem Shunt assoziiert sind und Polyhydramnion, Hydrops fetalis und fetalen Tod verursachen können (30-40% Mortalität). Die fetale Kardiomegalie kann durch ein hohes Herzzeitvolumen aufgrund eines arteriovenösen Shunts mit daraus resultierendem Shunt von links nach rechts oder durch chronische Hypoxie aufgrund von nicht sauerstoffhaltigem Blut, das den mütterlichen Kreislauf durch das Gefäßsystem des Chorangioms umgeht, verursacht werden. Die Thrombozytensequestrierung in den Kapillaren großer Chorangiome kann zu einer disseminierten intravaskulären Gerinnung oder Thrombozytopenie mit damit verbundenen hämorrhagischen Komplikationen beim Fötus führen.

Plazentare Chorangiome werden höchstwahrscheinlich durch primäre Dysregulation der Mesenchym-Endothel-Zell-Interaktionen verursacht, die die vaskuläre Strukturierung innerhalb der Stammzotten vor dem Term bestimmen. Pluripotente mesenchymale Stammzellen, von denen angenommen wird, dass sie sich an einer paravaskulären Stelle in den Stammzotten befinden, können eine Rolle bei ihrer Entwicklung spielen, und tatsächlich können diese Stammzellen in den fetalen Kreislauf gelangen und infantile Hämangiome hervorrufen, eine klinische Assoziation, die in einigen Fällen beschrieben wird. Die Tatsache, dass Chorangiome in Populationen, die in großer Höhe leben, häufiger auftreten, spricht auch für die Rolle einer verringerten Sauerstoffversorgung der Plazenta bei der Pathogenese. Eine genetische Prädisposition für Chorangiome wurde durch ein erhöhtes Rezidivrisiko bei nachfolgenden Schwangerschaften vorgeschlagen. Im Gegensatz zur Chorangiose (siehe unten) sind Chorangiome bei diabetischen Schwangerschaften nicht erhöht.

Zwei Läsionen im Zusammenhang mit dem Chorangiom verdienen eine weitere Diskussion – (1) lokalisierte Chorangiomatose und (2) diffuse multifokale Chorangiomatose. Lokalisierte Chorangiomatose ist ein villöser Stroma-Prozess mit den gleichen histologischen Eigenschaften wie das Chorangiom, der jedoch mehrere große Stammzotten durchdringt, die zwischen normalen terminalen Zotten durchsetzt sind, anstatt eine einzige ausgedehnte umschriebene Masse zu bilden. Es wird nur gelegentlich bei der Untersuchung der Plazenta festgestellt. Die Häufigkeit der lokalisierten Chorangiomatose beträgt etwa 0,3% der Plazenta. Die klinischen Assoziationen und Komplikationen ähneln denen für Chorangiome.

Diffuse multifokale Chorangiomatose ist definiert als übermäßiges Kapillarwachstum mit umgebenden Perizyten und Kollagen, an dem verstreute sekundäre und tertiäre Stammzotten in der gesamten Plazenta beteiligt sind. Es ist ziemlich selten mit einer geschätzten Inzidenz von 0,2% aller Plazenta. Im Gegensatz zur lokalisierten Chorangiomatose ist sie überwiegend mit Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht assoziiert, typischerweise weniger als 32 Schwangerschaftswochen. Es wird angenommen, dass es sich um eine abnormale Reaktion auf Hypoxie bei unreifen Plazenta handelt, und wurde mit Präeklampsie, Zwillingsschwangerschaft, intrauteriner Wachstumsbeschränkung, schweren angeborenen Fehlbildungen und Plazentomegalie in Verbindung gebracht.

Die Differentialdiagnose von Plazenta-Chorangiom und Chorangiomatose umfasst Chorangiose sowie vaskuläre Neoplasmen und andere primäre Neoplasmen der Plazenta. Chorangiose bezieht sich auf eine erhöhte Anzahl von Kapillaren (Hyperkapillarisierung) innerhalb der Plazentazotten und stellt eine übermäßige Verzweigungsangiogenese und / oder Faltung abnormal verlängerter Kapillaren innerhalb der terminalen Zotten dar. Es ist definiert als 10 oder mehr Kapillaren innerhalb von 10 oder mehr einzelnen terminalen Zotten in mindestens drei Bereichen der Plazenta. Es ist in etwa 7% aller Plazenta gefunden, überwiegend Begriff Plazenta, und ist am häufigsten mit Plazenta von diabetischen Müttern assoziiert. Es wird angenommen, dass diese Assoziation auf eine übermäßige Stimulation der Kapillarendothelrezeptoren sowohl durch Insulin (das im Fötus als Reaktion auf mütterliche Hyperglykämie produziert wird) als auch durch den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor A (VEGF-A) zurückzuführen ist, der durch intraplazentare Hypoxie induziert wird.

Weitere Merkmale der Chorangiose sind die Geburt in der Höhe, chronische Zottenentzündung, fetale thrombotische Vaskulopathie, mütterliche vaskuläre Unterperfusion, distale Zottenunreife und Überwucherungssyndrome (Beckwith-Wiedemann-Syndrom, Smith-Golabi-Behmel-Syndrom). Im Gegensatz zum Chorangiom stellt sich die Chorangiose nicht als Bruttomassenläsion dar, sondern ist eine mikroskopische Diagnose. Die lokalisierte Chorangiomatose unterscheidet sich von der Chorangiose durch das Vorhandensein perivaskulärer Zellen, die die Kapillaren umgeben, und einen Hintergrund erhöhter Stroma-Kollagenisierung und Zellularität, die bei der Chorangiose fehlen. Chorangiom und lokalisierte Chorangiomatose beeinflussen die reifen Stammzotten, während Chorangiose die terminalen Zotten beeinflusst, ein Muster, das auf einen späteren Beginn der Chorangiose während der Plazentaentwicklung hindeutet.

Das infantile Hämangiom zeigt morphologische Ähnlichkeit mit dem Chorangiom, tritt jedoch definitionsgemäß eher beim Fötus und Säugling als bei der Plazenta auf. Es wurde angenommen, dass infantile Hämangiome aus einer Embolie von Plazentazotten entstehen und in Verbindung mit Chorangiomen beschrieben wurden. Wie das Gefäßsystem der normalen Plazenta und des Chorangioms exprimieren infantile Hämangiome den Glukosetransporter Typ 1 (Glut-1) durch Immunhistochemie.

Angiosarkom ist eine bösartige Neubildung des Gefäßsystems und tritt sehr selten in der Plazenta als metastasierter Tumor auf. Ein primäres Angiosarkom der Plazenta wurde nicht berichtet. Das Angiosarkom ist durch Gefäßräume gekennzeichnet, die von Endothelzellen mit signifikanter zytologischer Atypie und Pleomorphismus ausgekleidet sind, und unterscheidet sich in diesem Fall leicht von den gleichmäßigen kleinen Kapillaren mit gutartigem Endothel.

Das Choriokarzinom ist eine bösartige Neubildung von Trophoblasten, die sehr selten als intraplazentarer Primärtumor und häufiger als Komplikation einer trophoblastischen Gestationserkrankung auftritt. Es unterscheidet sich leicht vom Chorangiom durch eine Proliferation von hochatypischen und pleomorphen trophoblastischen Riesenzellen, die mit Blutungen versetzt sind.

Das Teratom ist ein gutartiger Keimzelltumor, der selten in der Plazenta auftritt. Ähnlich wie bei anderen anatomischen Stellen zeigt das Teratom der Plazenta eine Beimischung von mesodermalen, endodermalen und ektodermalen Elementen. Die monomorphe Proliferation von Kapillaren im Chorangiom ist leicht vom Teratom zu unterscheiden.

Zusammenfassend ist das Chorangiom ein lokalisiertes Neoplasma der Stammzottengefäße, das mit Präeklampsie, Mehrlingsschwangerschaft und später Frühgeburt (32 bis 37 Schwangerschaftswochen) assoziiert ist. Große Chorangiome und ausgedehnte lokalisierte Chorangiomatosen können mit Polyhydramnion, Hydrops fetalis, disseminierter intravaskulärer Koagulation (DIC) und Totgeburt assoziiert sein. Es wird angenommen, dass eine verminderte Sauerstoffspannung eine Rolle bei der Entwicklung dieser vaskulären Läsionen spielen kann, eine Hypothese, die durch die erhöhte Inzidenz dieser Entitäten in Populationen in großer Höhe unterstützt wird. Ein Chorangiom kann in Verbindung mit infantilen Hämangiomen beobachtet werden, und sowohl ein Chorangiom als auch eine lokalisierte Chorangiomatose haben bei nachfolgenden Schwangerschaften ein Wiederauftreten gezeigt, was auf eine zugrunde liegende Prädisposition bei einigen Patienten hindeutet.