Articles

Månedens tilfælde: Placenta

histologisk undersøgelse af denne placenta viser abrupt overgang fra normal vaskulær villi til en omskrevet monomorf masse sammensat af små vaskulære strukturer. Skibene er overvejende størrelsen af kapillærer og er fyldt med røde blodlegemer. Nogle områder viser kompakt arklignende arrangement af kapillærer, mens andre viser ødemer mellem kapillærerne. Det vaskulære endotel er fladt, og der er ingen tegn på cytologisk atypi. Disse funktioner er typiske for et chorangiom.

Chorangiomer er lokaliserede læsioner af stamme villi, der ofte er forbundet med præeklampsi, multipel drægtighed, graviditet i store højder og sen for tidlig fødsel (32-37 ugers drægtighed). Chorangioma blev oprindeligt beskrevet af Clarke i 1798 og er den mest almindelige tumor i moderkagen med rapporteret prævalens på cirka 1% (1 ud af 100 moderkager). Den sande prævalens er ukendt, fordi mange ensomme minut chorangiomer kun kan påvises efter omhyggelig sektionering af moderkagen. Det er fortsat uklart, om chorangiom er en sand neoplasma eller en hamartoma-lignende hyperplasi af kapillærer.

Chorangiomer kan forekomme som enkelte knuder eller flere nodulære masser, der ofte rager ud fra placentas skårne overflade, typisk enten subchorionisk eller marginal på et sted, hvor der er lavere iltning. Den afskårne overflade er fast og homogen og kan være enten rød eller bleg tan. Histologisk er chorangioma en ekspansiv nodulær læsion sammensat af kapillære vaskulære kanaler, mellemliggende stromaceller og omgivende trofoblaster, og tre morfologiske typer er blevet beskrevet: angiomatøs (kapillær), cellulær og degenerativ. Angiomatøs er den mest almindelige type, som i dette tilfælde. Den cellulære variant er kendetegnet ved øget stromal cellularitet. 50% af chorangiomer, muligvis som et resultat af overskydende vækstfaktorer.

Degenerative former kan vise infarkt, forkalkning og hæmosiderinaflejring. De fleste chorangiomer er små, findes i øvrigt og har ingen klinisk betydning for moderen eller fosteret. Mellemstore læsioner har været forbundet med intrauterin vækstbegrænsning, mens store chorangiomer (9,0 cm eller mere) er forbundet med arteriovenøs shunting og kan forårsage polyhydramnios, hydrops fetalis og fosterdød (30-40% dødelighed). Føtal kardiomegali kan skyldes høj hjerteproduktion på grund af arteriovenøs shunting med resulterende venstre-til-højre shunt eller kronisk hypoksi på grund af uilt blod, der omgår moderens cirkulation gennem karorangiomets vaskulatur. Blodpladesekvestrering i kapillærerne af store chorangiomer kan føre til dissemineret intravaskulær koagulation eller trombocytopeni med tilhørende hæmoragiske komplikationer hos fosteret.

placentale chorangiomer er sandsynligvis forårsaget af primær dysregulering af mesenkymal-endotelcelleinteraktioner, der bestemmer vaskulær mønster inden for Stamme villi før sigt. Pluripotente mesenkymale stamceller, der menes at opholde sig på et paravaskulært sted i stammen villi, kan spille en rolle i deres udvikling, og faktisk kan disse stamceller komme ind i føtalcirkulationen og give anledning til infantile hæmangiomer, en klinisk forening beskrevet i nogle tilfælde. Det faktum, at chorangiomer forekommer med større frekvens i populationer, der leverer i høj højde, giver også tiltro til rollen som reduceret iltning af placenta i patogenesen. En genetisk disposition for chorangiomer er blevet foreslået af øget tilbagefaldsrisiko i efterfølgende graviditeter. I modsætning til chorangiosis (se nedenfor) øges chorangiomer ikke i diabetiske graviditeter.

to læsioner relateret til chorangioma fortjener yderligere diskussion—(1) lokaliseret chorangiomatose og (2) diffus multifokal chorangiomatose. Lokaliseret chorangiomatose er en villøs stromal proces med de samme histologiske egenskaber som chorangioma, men som gennemsyrer flere store stamme villi spredt mellem normal terminal villi, snarere end at danne en enkelt ekspansil omskrevet masse. Det opdages kun lejlighedsvis ved grov undersøgelse af moderkagen. Hyppigheden af lokaliseret chorangiomatose er cirka 0,3% af placentas. De kliniske foreninger og komplikationer ligner den, der er beskrevet for chorangiomer.

diffus multifokal chorangiomatose defineres som overdreven kapillærvækst med omgivende pericytter og kollagen, der involverer spredt sekundær og tertiær stamme villi gennem moderkagen. Det er ret sjældent med en estimeret forekomst på 0,2% af alle moderkager. I modsætning til lokaliseret chorangiomatose er det overvejende forbundet med for tidlige spædbørn med meget lav fødselsvægt, typisk mindre end 32 ugers drægtighed. Det menes at være en afvigende reaktion på hypoksi hos umodne moderkager, og har været forbundet med præeklampsi, tvilling drægtighed, intrauterin vækstbegrænsning, alvorlige medfødte misdannelser og placentomegali.

den differentielle diagnose af placental chorangioma og chorangiomatose omfatter chorangiosis, såvel som vaskulære neoplasmer og andre primære neoplasmer af moderkagen. Chorangiosis henviser til øget antal kapillærer (hypercapillarisering) inden for placental villi og repræsenterer overdreven forgrening angiogenese og/eller foldning af unormalt aflange kapillærer inden i terminal villi. Det er defineret som 10 eller flere kapillærer inden for 10 eller flere individuelle terminale villi i mindst tre områder af moderkagen. Det findes hos ca.7% af alle moderkager, overvejende terminale moderkager, og er oftest forbundet med moderkager fra diabetiske mødre. Denne forbindelse menes at skyldes overdreven stimulering af kapillære endotelreceptorer af både insulin (produceret i fosteret som reaktion på moderens hyperglykæmi) og vaskulær endotelvækstfaktor a (VEGF-A),induceret af intraplacental hypoksi.

andre træk forbundet med chorangiose inkluderer fødsel i højden, kronisk villitis, føtal trombotisk vaskulopati, maternel vaskulær underperfusion, distal villøs umodenhed og overvækstsyndromer (Beckmed-Viedemann syndrom, Smith-Golabi-Behmel syndrom). I modsætning til chorangioma præsenterer chorangiosis ikke som en bruttomasselæsion, men er i stedet en mikroskopisk diagnose. Lokaliseret chorangiomatose skelnes fra chorangiosis ved tilstedeværelsen af perivaskulære celler omkring kapillærerne og en baggrund for øget stromal kollagenisering og cellularitet, funktioner fraværende i chorangiosis. Chorangioma og lokaliseret chorangiomatose påvirker den modne stamme villi, hvorimod chorangiosis påvirker den terminale villi, et mønster, der antyder senere begyndelse af chorangiosis under placentaudvikling.

Infantil hemangioma viser morfologisk lighed med chorangioma, men forekommer pr. Infantile hæmangiomer er blevet teoretiseret til at opstå fra emboli af placenta villi og er blevet beskrevet i forbindelse med chorangiomer. Ligesom vaskulaturen af den normale placenta og chorangioma udtrykker infantile hæmangiomer glukosetransportør type 1 (Glut-1) ved immunhistokemi.

Angiosarcoma er en malign neoplasma af vaskulatur og forekommer meget sjældent i placenta som en metastatisk tumor. En primær angiosarkom i moderkagen er ikke rapporteret. Angiosarcoma er kendetegnet ved vaskulære rum foret af endotelceller med signifikant cytologisk atypi og pleomorfisme og skelnes let fra de ensartede små kapillærer med godartet endotel i dette tilfælde.

choriocarcinom er en ondartet neoplasma af trofoblaster, der forekommer meget sjældent som en intraplacental primær tumor og oftere som en komplikation af svangerskabstrofoblastisk sygdom. Det skelnes let fra chorangiom ved en proliferation af stærkt atypiske og pleomorfe trofoblastiske kæmpeceller blandet med blødning.

teratom er en godartet kimcelletumor, der sjældent forekommer i morkagen. I lighed med andre anatomiske steder viser placentas teratom en blanding af mesodermale, endodermale og ektodermale elementer. Den monomorfe proliferation af kapillærer i chorangiom skelnes let fra teratom.

Sammenfattende er chorangioma en lokaliseret neoplasma af stamme villi vaskulatur, forbundet med præeklampsi, multipel drægtighed og sen for tidlig fødsel (32 Til 37 ugers drægtighed). Store chorangiomer og omfattende lokaliseret chorangiomatose kan være forbundet med polyhydramnios, hydrops fetalis, dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) og dødfødsel. Det menes, at nedsat iltspænding kan spille en rolle i udviklingen af disse vaskulære læsioner, en hypotese understøttet af den øgede forekomst af disse enheder i populationer, der leverer i høj højde. Chorangioma kan ses i forbindelse med infantile hæmangiomer, og både chorangioma og lokaliseret chorangiomatose har vist gentagelse i efterfølgende graviditeter, hvilket antyder en underliggende disponering hos nogle patienter.