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Caso del mese: Placenta

L’esame istologico di questa placenta mostra una brusca transizione da normali villi vascolari a una massa monomorfa circoscritta composta da piccole strutture vascolari. I vasi sono prevalentemente delle dimensioni dei capillari e sono pieni di globuli rossi. Alcune aree mostrano una disposizione compatta dei capillari, mentre altre mostrano edema tra i capillari. L’endotelio vascolare è piatto e non vi è evidenza di atipia citologica. Queste caratteristiche sono tipiche di un chorangioma.

I corangiomi sono lesioni localizzate dei villi staminali spesso associate a preeclampsia, gestazione multipla, gravidanza ad alta quota e parto pretermine tardivo (32-37 settimane di gestazione). Il corangioma è stato originariamente descritto da Clarke nel 1798 ed è il tumore più comune della placenta, con una prevalenza riportata di circa l ‘ 1% (1 su 100 placenti). La vera prevalenza è sconosciuta perché molti corangiomi minuti solitari possono essere rilevati solo dopo un meticoloso sezionamento della placenta. Non è chiaro se il corangioma sia una vera neoplasia o un’iperplasia simile ad un amartoma dei capillari.

I corangiomi possono presentarsi come singoli noduli o masse nodulari multiple che spesso si proiettano dalla superficie di taglio della placenta, tipicamente subcorionica o marginale in posizione in cui vi è una minore ossigenazione. La superficie di taglio è solida e omogenea e può essere rossa o marrone chiaro. Istologicamente, il corangioma è una lesione nodulare expansile composta da canali vascolari capillari, cellule stromali intervententi e trofoblasti circostanti e sono stati descritti tre tipi morfologici: angiomatoso (capillare), cellulare e degenerativo. Angiomatous è il tipo più comune, come in questo caso. La variante cellulare si distingue per l’aumentata cellularità stromale. L’iperplasia del trofoblasto è stata descritta anche in circa il 50% dei corangiomi, probabilmente a causa di fattori di crescita in eccesso.

Le forme degenerative possono mostrare infarto, calcificazione e deposizione di emosiderina. La maggior parte dei corangiomi sono piccoli, trovati incidentalmente e non hanno alcun significato clinico per la madre o il feto. Le lesioni di dimensioni intermedie sono state associate alla restrizione della crescita intrauterina, mentre i corangiomi di grandi dimensioni (9,0 cm o più) sono associati allo smistamento artero-venoso e possono causare polidramnios, hydrops fetalis e morte fetale (30-40% di mortalità). La cardiomegalia fetale può derivare da un’elevata gittata cardiaca dovuta a shunt artero-venoso con shunt da sinistra a destra risultante, o ipossia cronica dovuta a sangue non ossigenato che bypassa la circolazione materna attraverso la vascolarizzazione del corangioma. Il sequestro piastrinico nei capillari di grandi corangiomi può portare a coagulazione intravascolare disseminata o trombocitopenia con complicanze emorragiche associate nel feto.

I corangiomi placentari sono probabilmente causati dalla disregolazione primaria delle interazioni delle cellule mesenchimali-endoteliali che determinano il pattern vascolare all’interno dei villi staminali prima del termine. Le cellule staminali mesenchimali pluripotenti, che si pensa risiedano in una posizione paravascolare nei villi staminali, possono svolgere un ruolo nel loro sviluppo e, infatti, queste cellule staminali possono entrare nella circolazione fetale e dare origine a emangiomi infantili, un’associazione clinica descritta in alcuni casi. Il fatto che i corangiomi si verifichino con maggiore frequenza nelle popolazioni che trasportano ad alta quota presta anche credito al ruolo della ridotta ossigenazione placentare nella patogenesi. Una predisposizione genetica ai corangiomi è stata suggerita da un aumentato rischio di recidiva nelle gravidanze successive. A differenza della corangiosi (vedi sotto), i corangiomi non sono aumentati nelle gravidanze diabetiche.

Due lesioni correlate al corangioma meritano ulteriori discussioni: (1) corangiomatosi localizzata e (2) corangiomatosi multifocale diffusa. La corangiomatosi localizzata è un processo stromale villoso con le stesse caratteristiche istologiche del corangioma, ma che permea villi multipli di grandi dimensioni intervallati tra villi terminali normali, piuttosto che formare una singola massa circoscritta expansile. Viene rilevato solo occasionalmente all’esame grossolano della placenta. La frequenza della corangiomatosi localizzata è di circa lo 0,3% delle placenti. Le associazioni cliniche e le complicanze sono simili a quelle descritte per i corangiomi.

La corangiomatosi multifocale diffusa è definita come eccessiva crescita capillare con periciti e collagene circostanti, che coinvolgono villi secondari e terziari sparsi in tutta la placenta. È abbastanza raro con un’incidenza stimata dello 0,2% di tutte le placente. A differenza della corangiomatosi localizzata, è prevalentemente associata a neonati prematuri con peso alla nascita molto basso, in genere meno di 32 settimane di gestazione. Si pensa che sia una risposta aberrante all’ipossia nelle placenti immature ed è stata associata a pre-eclampsia, gestazione gemellare, restrizione della crescita intrauterina, gravi malformazioni congenite e placentomegalia.

La diagnosi differenziale di corangioma placentare e corangiomatosi comprende corangiosi, nonché neoplasie vascolari e altre neoplasie primarie della placenta. La corangiosi si riferisce ad un aumento del numero di capillari (ipercapillarizzazione) all’interno dei villi placentari e rappresenta un’eccessiva angiogenesi ramificata e/o piegatura di capillari anormalmente allungati all’interno dei villi terminali. È definito come 10 o più capillari all’interno di 10 o più villi terminali individuali in almeno tre aree della placenta. Si trova in circa il 7% di tutte le placente, prevalentemente placente a termine, ed è più comunemente associato a placente da madri diabetiche. Si ritiene che questa associazione sia dovuta all’eccessiva stimolazione dei recettori endoteliali capillari sia da parte dell’insulina (prodotta nel feto in risposta all’iperglicemia materna) che del fattore di crescita endoteliale vascolare A (VEGF-A),indotta dall’ipossia intraplacentare.

Altre caratteristiche associate alla corangiosi includono parto in quota, villite cronica, vasculopatia trombotica fetale, sottoperfusione vascolare materna, immaturità villosa distale e sindromi da crescita eccessiva (sindrome di Beckwith-Wiedemann, sindrome di Smith-Golabi-Behmel). In contrasto con il corangioma, la corangiosi non si presenta come una lesione di massa lorda, ma è invece una diagnosi microscopica. La corangiomatosi localizzata si distingue dalla corangiosi per la presenza di cellule perivascolari che circondano i capillari e uno sfondo di maggiore collagenizzazione stromale e cellularità, caratteristiche assenti nella corangiosi. Il corangioma e la corangiomatosi localizzata influenzano i villi staminali maturi, mentre la corangiosi colpisce i villi terminali, un modello che suggerisce l’insorgenza successiva della corangiosi durante lo sviluppo placentare.

L’emangioma infantile mostra una somiglianza morfologica con il corangioma, ma per definizione si verifica nel feto e nel bambino, piuttosto che nella placenta. Emangiomi infantili sono stati teorizzati a derivare da embolia dei villi placentari, e sono stati descritti in associazione con corangiomi. Come la vascolarizzazione della normale placenta e del corangioma, gli emangiomi infantili esprimono il trasportatore del glucosio di tipo 1 (Glut-1) mediante immunoistochimica.

L’angiosarcoma è una neoplasia maligna della vascolarizzazione e molto raramente si verifica nella placenta come tumore metastatico. Non è stato riportato un angiosarcoma primario della placenta. L’angiosarcoma è caratterizzato da spazi vascolari rivestiti da cellule endoteliali con atipia citologica significativa e pleomorfismo, e si distingue facilmente dai piccoli capillari uniformi con endotelio benigno in questo caso.

Il coriocarcinoma è una neoplasia maligna dei trofoblasti che si presenta molto raramente come tumore primario intraplacentare e più spesso come complicazione della malattia trofoblastica gestazionale. Si distingue facilmente dal corangioma da una proliferazione di cellule giganti trofoblastiche altamente atipiche e pleomorfe mescolate con emorragia.

Il teratoma è un tumore benigno delle cellule germinali che si verifica raramente nella placenta. Simile ad altri siti anatomici, il teratoma della placenta mostra una mescolanza di elementi mesodermici, endodermici ed ectodermici. La proliferazione monomorfa dei capillari nel corangioma si distingue facilmente dal teratoma.

In sintesi, il corangioma è una neoplasia localizzata della vascolarizzazione dei villi staminali, associata a preeclampsia, gestazione multipla e parto pretermine tardivo (gestazione da 32 a 37 settimane). I grandi corangiomi e l’estesa corangiomatosi localizzata possono essere associati a polidramnios, hydrops fetalis, coagulazione intravascolare disseminata (DIC) e natimortalità. Si pensa che la diminuzione della tensione di ossigeno possa svolgere un ruolo nello sviluppo di queste lesioni vascolari, un’ipotesi supportata dall’aumentata incidenza di queste entità nelle popolazioni che trasportano ad alta quota. Chorangioma può essere visto in combinazione con emangiomi infantili, e sia chorangioma e chorangiomatosi localizzata hanno mostrato recidiva in gravidanze successive, suggerendo una predisposizione sottostante in alcuni pazienti.